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SmartCheck 보험청구사전점검서비스

SmartCheck는 청구 전 심사조정내역을 미리 도출하여 적정한 보험청구가 이루어질 수 있도록 유도하는 서비스입니다.
손실 부분을 최소화하고 청구 후 각종 분석작업을 통하여 의료경영 효율 향상에 도움이 되는 청구심사도우미로서의 역할을 하는 서비스입니다.

SmartCheck의 장점

표준화된 청구방법/심사지침을 기준으로 착오점검
청구방법에 준하는 오류 검증 및 작성 착오 방지
접수반송, 심사불능 사전차단
단가 착오, 청구코드 착오 방지 등(A,F,K건 검증)
건강보험 요양급여 기준에 부합된 내역/검사 횟수/의약품 최대/최소 사용량 점검 등(B,C건 검증)
청구/심사데이터 관련 고시사항 변경 등의 layout검증을 통한 제도 변경 시 유연한 대처
건강보험요양급여기준과 전문가DB를 근거로 적정진료청구 유도
심사동향 정보 제공
처방내역과 상병 연계점검을 통한 Operating실수 최소화 및 진료/청구오류방지
정확한 진료비 산정으로 청구누수 방지
한층 강화되고 있는 심평원 전산심사 대비
심사 결과에 따른 기초삭감분석/통계를 통한 효율성 증대
기초삭감분석/통계자료 산출로 병원 경영분석 및 효율성 증대
심사결과 내역의 기초삭감분석을 통한 진료형태 파악
고객의 요구와 필요사항에 맞는 심사지원 서비스
불필요한 수작업의 전산화를 통한 업무 효율 향상
Ex] 청구심사와 심사대상 점검내역을 병행한 최적의 심사환경 제공
진료내역과 상병연계를 통한 Operating 실수 최소화 유도
(의약품/처치,검사와 연관된 상병 미 입력 오류방지, 인정받지 못하는 상병의 작성 착오 방지 등)
실시간Upgrade를 통한 청구환경의 최적화 제공
최적의 고객지원
병원 사전 승인 후의 원격지원 및 청구 오류 Data 검증, 심사문의 응대

Features Flow

Features Flow 이미지

SmartCheck 주요기능

청구방법 적용 기준사항 점검
기본금액등 점검사항 : 청구금액 단가, 약가상한차액 등
일반내역 관련 점검사항 : 총진료비 본인부담금, 청구액 산정 오류, 필수사항 기재건 등
진료내역, 원외처방 및 상병내역 : 산정코드 오류, 특정코드 오류, 미신고내역(의약품,치료재료 병원신고내역 연계)의 점검, 내원일 점검,
병용금기/특정연령/임부 금기 점검 등 다수
(* A,F,K건 점검, 의료기기 사용현황 점검, 의약품 시장형 실거래가 등 심평원 점검대상 반영)
요양급여 기준을 근거로 심사조정/주의/예상항목 점검
심사조정/예상/주의의 근거 및 심사기준 점검/조회
건강보험, 의료급여 청구 적합성 검증
(예 : 주3회 초과여부, 의약품 사용량 초과여부, 상병과 진료내역과의 연관성 여부, 처치/수술과 재료대, 검사와의 연관성 여부 등 다수)
심사업무의 길잡이 역할(점검과 관련된 자료/오류원인 조회)
심평원 전산심사 대상 점검
삭감분석 및 통계관리
주상병별 분석, 삭감사유별 분석, 코드별 분석 등 16여 다양한 분석자료 제공
편리한 삭감사유 및 통계내역확인
병원현황에 맞는 리포트 작성을 위한 Excel통계자료 Back Data 제공
기타관리
기초코드관리(심평원 청구코드 조회), 송·수신관리, 고객지원(실시간 원격/ 유선지원)

도입후 기대효과

심사부분
심사업무 능률향상(업무 전산화로 인한 수작업 오류 방지)
심사자 인원 변경의 능동적 대처
심사 조정 내역의 분석과 통계에 대한 체계적 관리
급변하는 심사 / 청구 지침 등 각종 제도 변경의 유연한 대처
실시간 고객지원에 따른 업무대처 가능
경영부분
적정화된 진료내역 청구로 인한 경영재정 안정화
병원 이미지 및 신뢰도 향상
수익구조에 대한 다양한 통계 분석 자료 제공
청구기간 단축을 통한 금융비용 수익 향상
의료진, 관련부서와의 정보 공유
진료부분
진료내역에 근거한 상병정보 안내
병용 / 연령 / 임부금기 의약정보 제공
심사 / 청구 지침에 근거한 적정 진료 안내

주요화면

  • 삭감분석 및 통계 이미지
  • 삭감분석 및 통계
  • OCS 화면심사 연동 화면 이미지
  • OCS 화면심사 연동 화면